La Seguridad Social deniega la incapacidad permanente: ¿se puede reclamar ante los tribunales?

Sin embargo, la resolución de la Seguridad Social no siempre es definitiva. Como ha explicado recientemente el abogado laboralista Sebastián Ramírez, las decisiones del INSS pueden ser revisadas por los Juzgados de lo Social. Esto significa que una persona a la que se le ha denegado la incapacidad permanente puede presentar una reclamación y, si la Administración mantiene su decisión, acudir posteriormente a los tribunales.

El INSS es el organismo encargado de valorar inicialmente si las enfermedades o lesiones de un trabajador reducen de manera grave y permanente su capacidad laboral. Para ello, examina los informes médicos, los periodos de cotización, la profesión habitual y la propuesta emitida durante el expediente de incapacidad.

Después de realizar esta valoración, la Seguridad Social puede reconocer alguno de los grados de incapacidad permanente o denegar la solicitud. En muchas resoluciones se indica que las lesiones no presentan un grado suficiente de disminución de la capacidad laboral, que todavía existe posibilidad de mejoría o que la persona conserva aptitudes para continuar desarrollando su profesión.

También puede producirse una denegación porque no se cumplen los requisitos de cotización o porque el solicitante no se encuentra en situación de alta o asimilada al alta cuando la ley exige este requisito.

No obstante, que el INSS considere que una persona puede seguir trabajando no significa necesariamente que esa valoración sea correcta. La Administración puede haber interpretado de forma insuficiente los informes médicos, no haber tenido en cuenta todas las patologías o no haber relacionado adecuadamente las limitaciones del trabajador con las funciones reales de su profesión.

Por esta razón, la legislación permite impugnar las resoluciones administrativas. El primer paso consiste, con carácter general, en presentar una reclamación previa ante el propio Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Esta reclamación debe formularse normalmente en el plazo de 30 días hábiles desde la notificación de la resolución. No conviene limitarse a manifestar que la persona continúa enferma o que no está de acuerdo con la decisión. El escrito debe analizar el motivo concreto de la denegación y explicar por qué las limitaciones acreditadas impiden continuar trabajando.

La reclamación debe identificar las patologías, los síntomas persistentes, los tratamientos realizados, la evolución médica y las limitaciones funcionales. También es fundamental describir las tareas de la profesión habitual y explicar por qué el trabajador no puede desempeñarlas con continuidad, eficacia, rendimiento y profesionalidad.

La Seguridad Social dispone, como regla general, de 45 días para contestar. Si desestima la reclamación previa o no responde dentro de ese plazo, la persona afectada puede presentar una demanda ante el Juzgado de lo Social.

El plazo general para interponer la demanda es de 30 días hábiles desde la notificación de la desestimación o desde el momento en el que la reclamación previa debe entenderse rechazada por silencio administrativo.

Cuando el procedimiento llega al juzgado, el juez no se limita a comprobar si el INSS siguió correctamente los trámites administrativos. El órgano judicial puede valorar de nuevo la documentación médica, escuchar las explicaciones del trabajador, examinar informes periciales y analizar las exigencias concretas de la profesión habitual.

Por tanto, el juez puede alcanzar una conclusión diferente a la del Instituto Nacional de la Seguridad Social y reconocer una incapacidad permanente que había sido denegada administrativamente.

Ahora bien, acudir a los tribunales no garantiza por sí solo que se vaya a obtener la prestación. El éxito de la reclamación dependerá de las circunstancias de cada caso y, sobre todo, de la calidad de la prueba médica y profesional presentada.

Uno de los aspectos más importantes en estos procedimientos es comprender que el diagnóstico de una enfermedad no concede automáticamente una incapacidad permanente. No existe una lista cerrada de patologías que den derecho por sí mismas a una pensión.

La Ley General de la Seguridad Social centra la valoración en las reducciones anatómicas o funcionales graves, objetivamente determinables y previsiblemente definitivas que disminuyan o anulen la capacidad laboral.

Esto significa que lo verdaderamente relevante no es únicamente el nombre de la enfermedad, sino las consecuencias que produce en la vida laboral de la persona.

Dos trabajadores con el mismo diagnóstico pueden recibir resoluciones diferentes. Una hernia discal, por ejemplo, no afecta de la misma forma a una persona que trabaja en una oficina que a un albañil, un mozo de almacén o un trabajador agrícola que debe cargar peso, permanecer de pie, agacharse o realizar movimientos repetitivos durante toda la jornada.

Lo mismo ocurre con las enfermedades psicológicas o psiquiátricas. Un trastorno depresivo, un cuadro de ansiedad o un trastorno de estrés postraumático deben valorarse atendiendo a su intensidad, su evolución y su repercusión sobre la concentración, la atención, la capacidad para relacionarse, la toma de decisiones y la tolerancia a situaciones de presión.

Por eso, una reclamación de incapacidad permanente debe conectar tres elementos: las patologías diagnosticadas, las limitaciones funcionales que provocan y las exigencias reales de la profesión que desarrolla el trabajador.

Los informes médicos tienen un papel esencial, pero no todos poseen la misma fuerza probatoria. Un documento que se limita a enumerar diagnósticos puede resultar insuficiente si no explica qué limitaciones producen esas enfermedades.

Es recomendable que los informes médicos indiquen la evolución de las patologías, los tratamientos realizados, la respuesta obtenida, los síntomas que persisten, las pruebas diagnósticas practicadas y el pronóstico del paciente. También deben reflejar si existen posibilidades razonables de mejoría o si las secuelas pueden considerarse permanentes.

La documentación debe estar actualizada. Los informes antiguos pueden ayudar a conocer la evolución del paciente, pero es necesario acreditar cuál es su situación en el momento de presentar la solicitud, formular la reclamación o celebrar el juicio.

En determinados casos también puede resultar conveniente aportar un informe médico pericial. El perito puede realizar una valoración conjunta de todas las patologías y explicar de qué manera afectan a la capacidad laboral. Sin embargo, la pericial debe estar respaldada por los informes de los especialistas y por pruebas médicas objetivas.

La incapacidad permanente puede reconocerse en diferentes grados según la intensidad de las limitaciones.

La incapacidad permanente parcial se produce cuando el trabajador sufre una disminución relevante de su rendimiento, pero conserva la posibilidad de realizar las tareas fundamentales de su profesión. En estos casos no se reconoce una pensión mensual, sino una indemnización a tanto alzado.

La incapacidad permanente total se reconoce cuando la persona no puede realizar todas o las principales funciones de su profesión habitual, aunque todavía puede dedicarse a otra actividad diferente. La prestación equivale normalmente al 55 % de la base reguladora y puede incrementarse hasta el 75 % a partir de los 55 años cuando existen especiales dificultades para encontrar otro empleo.

La incapacidad permanente absoluta se concede cuando las limitaciones impiden realizar cualquier profesión u oficio con unas condiciones mínimas de continuidad, eficacia y rendimiento. En este supuesto, la pensión equivale al 100 % de la base reguladora.

Finalmente, la gran incapacidad se reconoce cuando, además de no poder trabajar, la persona necesita la ayuda de otra para realizar actos esenciales de la vida diaria. En estos casos se abona la pensión correspondiente junto con un complemento económico destinado a compensar la asistencia de una tercera persona.

En la práctica, algunas incapacidades permanentes son denegadas inicialmente y reconocidas después por sentencia porque la valoración de la capacidad laboral no es una operación automática. Requiere analizar conjuntamente factores médicos, funcionales y profesionales.

El INSS puede considerar que una persona mantiene capacidad suficiente para trabajar, mientras que el juez puede concluir, después de examinar toda la prueba, que sus limitaciones son incompatibles con su profesión habitual o incluso con cualquier actividad laboral.

También puede ocurrir que los informes médicos presentados durante el expediente inicial fueran incompletos y que, posteriormente, se aporten nuevos documentos que acrediten un agravamiento, la falta de respuesta a los tratamientos o la aparición de nuevas limitaciones.

No obstante, existen errores que pueden perjudicar seriamente una reclamación. Uno de los más graves es dejar transcurrir los plazos. También puede ser perjudicial presentar una reclamación previa demasiado genérica, no describir correctamente la profesión habitual o aportar únicamente diagnósticos sin explicar sus consecuencias funcionales.

Otro error frecuente consiste en solicitar una incapacidad permanente mientras todavía existen tratamientos relevantes pendientes o cuando los médicos consideran que todavía puede producirse una mejoría significativa. La incapacidad permanente exige, como regla general, que las reducciones funcionales tengan carácter previsiblemente definitivo.

Antes de iniciar una reclamación es necesario estudiar la edad del trabajador, su profesión, las tareas que realiza, las enfermedades diagnosticadas, los tratamientos pendientes, los años cotizados, su situación de alta y la documentación médica disponible.

También debe analizarse cuidadosamente el motivo utilizado por la Seguridad Social para rechazar la solicitud. No es lo mismo una denegación basada en razones médicas que una resolución que considera incumplido el periodo mínimo de cotización.

En definitiva, la Seguridad Social adopta la primera decisión sobre el reconocimiento de una incapacidad permanente, pero esa decisión puede ser revisada. La denegación del INSS no cierra necesariamente el procedimiento ni impide que la prestación sea reconocida posteriormente por un juzgado.

Cada caso debe estudiarse de manera individual. La clave no consiste únicamente en acreditar una enfermedad, sino en demostrar que sus consecuencias impiden desarrollar la profesión habitual o cualquier actividad laboral de forma digna, eficaz y continuada.

En Incaprest analizamos la resolución del INSS, la documentación médica, las funciones de la profesión habitual y los requisitos de cotización para determinar si existen argumentos suficientes para presentar una reclamación previa o acudir a los tribunales.

Una adecuada preparación del expediente puede evitar errores, permitir que se aporten las pruebas necesarias y conseguir que las verdaderas limitaciones del trabajador sean valoradas correctamente.